详细劳动仲裁申请书(精选15篇)

时间：2023-07-16 17:24:01 楼慕羽

　　详细劳动仲裁申请书篇一

　　欠款劳动仲裁申请书工程款

　　申请人：_________________中国__________企业有限公司，住所地__________市__________区__________大厦__________层。

　　法定代表人：______________，董事长。

　　委托代理人：______________，本公司法律顾问。

　　被申请人：______________市__________投资发展有限公司，住所地_____市_____区_____路_____号。

　　法定代表人：______________。

　　被申请人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____区_____村_____号。

　　法定代表人：______________。

　　案由：_________________拖欠工程款。

　　请求事项

　　请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。

　　仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。

　　事实与理由

　　_____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》，由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收，_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项，经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商，达成一致意见如下：

　　一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元，三方不得以任何理由再对此提出异议。

　　二、乙方充分体谅甲方实际困难，同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时，甲乙丙三方并签订《具体消费办法》，该办法第三条约定“消费项目及内容：_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时，则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式，并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务，并自当日起按银行同期贷款利率计算。”

　　上述协议签订后，我司依约自__________年开始，在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述约定提供的消费项目的服务内容进行消费。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就违反该协议停止我司及其授权的单位和人员的上述约定签单消费，拒绝我司餐饮消费的签单，其后相继了停止我司客房、会议厅、餐饮、娱乐及其他服务消费的所有签单。为此特申请裁决我司上述请求事项。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

　　详细劳动仲裁申请书篇二

　　申请人：_________________饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。

　　被申请人：_________________武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。

　　法定代表人：_________________王##，董事长。劳动仲裁申请书范本。联系电话：_________________##

　　仲裁请求：_________________

　　事实与理由：_________________

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

　　此致

　　洪山区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______________

　　_____________年_____月__________日

　　附：_________________申请书副本_____份;书面证据材料_____页。

　　详细劳动仲裁申请书篇三

　　申请人：杨，男，汉族，19xx年2月2日出生，身份证号：，

　　被申请人：建材有限公司，地址：。

　　法定代表人：徐。

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于x8年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2x0元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20xx年2月应聘到建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为x0元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被建设劳务有限公司劳务派遣到建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被xx市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《xx省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国民法典》第八十二条的规定和《中华人民共和国民法典实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2x0元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国民法典》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　xx市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　20xx年6月26日

　　附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

　　详细劳动仲裁申请书篇四

　　申请人：被申请人：法定代表人：风险提示：

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请请求：

　　1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资10233.2元。

　　2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资960元。

　　3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

　　4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分1200元。

　　5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费2600元。

　　6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年1____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。事实与理由：________年____月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。此致市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：

　　递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

　　1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

　　2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

　　3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

　　4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据及证据目录：证据

　　一：证据名称：被申诉人的录用通知证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。证据

　　二：书证名称：医疗保险手册证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

　　详细劳动仲裁申请书篇五

　　申请人：______________________________运输公司

　　地址：______省______市______区______路______号

　　法定代表人：__________________________，董事长

　　被申请人：____________________________有限公司

　　地址：________市________区_______大道_______号

　　法定代表人：__________________________，总经理

　　申请人与被申请人之间因国际海上货物运输滞期费纠纷，根据______合同的_____条款，于______年___月___日向中国海事_____委员会提出_____申请。由于被申请人已负债累累，入不敷出，特申请_____保全，要求冻结______工业进出口贸易公司通过中国______分行支付给被申请人的货款人民币50万元。

　　申请人提供人民币50万元的担保。如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全受到损失。

　　此致

　　中国海事_____委员会

　　申请人：________运输公司

　　法定代表人：____________

　　______年______月______日

　　详细劳动仲裁申请书篇六

　　申请人：________________，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份证号：________________。被申请人：_________________市_______________*公司，住所地，联系电话：________________法定代表人：________________仲裁请求：________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________*元事实和理由：________________申请人医治无效死亡。综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人：________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。

　　1、医药费：________________元

　　2、丧葬费：________________元

　　3、抚恤金：________________元

　　4、遗属生活补助费：________________元

　　5、养老保险：________________元

　　6、公积金：________________元合计：________________元

　　详细劳动仲裁申请书篇七

　　申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

　　申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

　　请求事项：_________________

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：_________________

　　申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

　　详细劳动仲裁申请书篇八

　　申请人：_________，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住_________省_________

　　被申请人一：_________省_________公司住所地：_________省_________电话：_________-_________，_________

　　法定代表人：_________

　　被申请人二：_________有限公司住所地：_________市_________

　　法定代表人：_________

　　申请事项：

　　1、裁决二被申请人支付申请人20_________年_________月工资2500元。

　　2、裁决二被申请人支付20_________年_________月至_________月未足额发放的工资18_________元。

　　3、裁决二被申请人支付20_________年_________月_________日至_________月_________日的双倍工资9000元。

　　4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5、裁决二被申请人补缴20_________年_________月至20_________年_________月的社会养老_____1350元及补缴20_________年_________月至20_________年_________月未足额缴纳的社会养老_____3760元。

　　6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20_________年_________月_________日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事_________工作，经申请人多次要求，被申请_____于20_________年_________月_________日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20_________年_________月_________日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20_________年_________月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出_____申请，望_____委查清事实，支持申请人的请求。

　　此致：

　　_________市_________区劳动争议_____委员会！

　　申请人：_________

　　_________年_________月_________日

　　详细劳动仲裁申请书篇九

　　申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月_________日出生，，现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：_________。

　　被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________路_________号。电话：_________。

　　法定代表人：_________职务：_________

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_________2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20_________年6月至20_________年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：_________元。

　　事实与理由：

　　申请人于20_________年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20_________年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的20_________年6月至20_________年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20_________年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20_________年6月至20_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75_________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的规定，我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

　　此致

　　_________市劳动争议_____委员会

　　申请人：_________

　　_________年_________月_________日

　　详细劳动仲裁申请书篇十

　　申请人：_________，男，住丹江口市，身份证号码_________，联系电话。

　　被申请人：_________有限公司_________车身厂住所地：

　　法定代表人：_________负责人：_________电话：822_________

　　被申请人：十堰市XX公司，住所地

　　法定代表人：_________电话：_________

　　申请_____事项：

　　1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年——20_________年社会_____金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，20_________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

　　此致

　　_________劳动_____委员会

　　申请人：_________

　　第3篇：劳动_____申请书范文

　　申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月_________日出生，现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：_________。

　　被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________路_________号。电话：_________。

　　法定代表人：_________职务：_________

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_________2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20_________年6月至20_________年6月加班费共54455.15元，其中：

　　1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：_________元。

　　事实与理由：

　　申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20_________年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的20_________年6月至20_________年6月间的'考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20_________年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20_________年6月至20_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费

　　24893.79元(940元/21.75_________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的规定，我于_________年_________月_________日以被申请人"未及时足额支付劳动报酬"为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

　　此致

　　_________市劳动争议_____委员会

　　申请人：_________(签名)

　　_________年_________月_________日

　　详细劳动仲裁申请书篇十一

　　申请人：徐_________，男，1966年7月18日生，原系_________市_________旅游汽车服务有限公司副总经理，住_________省_________市

　　_________村_________巷_________号?电话：13_________

　　被申请人：_________市_________旅游汽车服务有限公司,?地址：_________市_________区_________街_________号(通讯地址:_________路_________号东

　　_________号)

　　法定代表人：陈_________?电话：________?136_________

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资_________元;

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_________元;

　　3、支付经济补偿金_________个月(每月工资_________元，工资报酬的百分之二十五)共_________元;

　　4、被申请人承担劳动_____费用;

　　事实与理由：

　　申请人于20_________年9月正式到被申请人_________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于

　　公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一

　　系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_________万

　　元，实际回收_________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到_________万元，对于这样的利润对于

　　被申请人_________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克_____的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　_________市_________区劳动局劳动_____委员会

　　申请人：

　　年?月?日

　　详细劳动仲裁申请书篇十二

　　申请人：王_________，女，汉族，_________年10月29日生，住址：_________省_________市，电话：

　　被申请人：_________工程有限公司，法定代表人：陈_________?地址：_________市长安区东二环，电话：

　　请求事项

　　一、请求裁决被申请人为申请人补缴自_________年12月起_________年2月劳动关系存续期间的各项社会_____。

　　二、请求裁决被申请人支付拖欠申请人的11月至2月份工资共计7000元。

　　三、请求裁决被申请人支付申请人因未签订书面劳动合同而应付的双倍工资共计21400元整。

　　四、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金20_________元整。

　　事实与理由

　　申请人与_________年12月27日应聘到被申请人处工作，职位为会计，试用期一个月，_________年1月27日经公司实际负责人董_________意转正，并注明转正后工资为前三个月1800/月，其后工资为20_________月，工资发放形式为转账支付，每月月末发上个月工资。被申请人未与申请人签订书面劳动合同，也未为申请人缴纳相关社会_____。

　　申请人入职后工作兢兢业业，获得了公司肯定，但在_________年下半年由于未能及时回收工程款造成公司财务紧张等原因，被申请人从11月份开始拖欠申请人工资，申请人于是在_________年初提出辞职，在向公司负责人董_________提出辞职并讨要工资时均被其以公司没钱、若辞职需等招到新的会计后办理完交接等等理由拖延，故申请人又一直在被申请人处工作到_________年2月底，现被申请人财务状况改善但仍未恶意拖欠申请人的工资。

　　被申请人未与申请人签订书面劳动合同，违反了《_____》相关规定，应依《_____》相关规定赔偿申请人自入职第二个月起十一个月的双倍工资。同时，为员工缴纳社会_____也是用人单位必须履行的义务。申请人因被申请人原因提出辞职，亦符合主张经济补偿金的法律规定。因此申请人请求贵委依法支持相关请求，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　_________长安区劳动争议_____委员会

　　申请人：

　　年?月?日

　　详细劳动仲裁申请书篇十三

　　申请人：(单位写明单位名称、住所、法定代表人或者负责人姓名、职务;公民写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者工作单位和职务、住址)

　　被申请人：(单位写明单位名称、住所、法定代表人或者负责人姓名、职务;公民写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者工作单位和职务、住址)

　　请求事项：

　　1、……(写明申请_____所要达到的目的)

　　2、……

　　事实和理由：

　　……(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)

　　此致

　　______________委员会

　　申请人：(签名或盖章)

　　详细劳动仲裁申请书篇十四

　　申?请?人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

　　身份证号：_________

　　工作单位：_________

　　住?址：_________

　　电?话：_________

　　被申请人：_________

　　地?址：_________

　　法定代表人：_________

　　电?话：_________

　　_____请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

　　事实与理由：

　　_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

　　_________年_________月_________日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_________年_________月_________日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

　　此致

　　长沙市劳动_____委员会

　　申请人：

　　年?月?日