解析麻醉医生在快通道外科中的作用

　　快通道外科是指通过多学科合作、采用循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后尽快康复，也有叫加速康复外科.我国对FTS这一新理念的研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队，他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术中的研究表明FTS治疗是安全、有效的，使患者术后住院时间，住院总时间及住院费用等显著缩短，极大改善了患者术后康复速度.同时、也使得传统的外科临床治疗模式发生重大改变.FTS具体做法是整合多种围手术期处理措施、以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，促进患者早期出院，能够较快的恢复日常生活.随着微创外科技术的日益普及，可以在不住院和短期住院的情况下，完成日益复杂的外科手术.因此，快通道意味着一种新的围手术期医疗模式的实现.本文将对快通道外科产生的基础、麻醉医生在快通道外科中的作用及麻醉学科如何向围术期医学科转变进行全面综述.

　　一、快通道外科产生的基础

　　1.人们对手术创伤应激机理及其作用认识的深入 应激反应是机体受到物理性创伤、机械性损伤、化学性侵害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变.即机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和.应激反应的本质是对抗各种强烈刺激的作用，防御性的保护性的，但超过一定限度就会引起应激性疾病.其中疼痛、恶心、呕吐、术后麻痹性肠梗阻、低氧血症、睡眠障碍、疲劳、饥饿、引流管和鼻胃管应用及限制活动等其中许多因素加重了机体的应激反应.应激时下丘脑-垂体-肾上腺皮质受到过度的应激会导致糖皮质激素分泌增多，其消极影响是蛋白质消耗过多产生负氮平衡、免疫受抑制增加了感染机会、抑制组织再生而影响愈合.正是由于人们对应激反应认识的不断深入，才真正认识到减少患者应激反应是促进患者恢复的重要环节. 二、麻醉医生在快通道外科中的作用.

　　1.麻醉学科工作任务的转变:目前，我国的麻醉学科已经成为临床医学中一个专门的独立学科，主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科，其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分.然而， 世界范围内看，麻醉学科正在向围术期医学科转变.1995年8月11日，美国南卡莱罗莱州医科大学理事会批准麻醉科更名为围术期医学科.1998年日本东京大学附属医院麻醉科更名为围术期生理机能控制管理科.

　　2.麻醉医生角色的转变:麻醉医生的角色，已从最初创造最佳手术条件，并在手术后即刻将疼痛最小化的医生，演变成为在手术前、手术中、手术后确保有各种并存疾病的患者得到最佳处理的围手术期医生.除了优选术前用药及提供最佳手术条件外，在非住院和住院患者进行快通道手术过程中麻醉医生使手术患者快速苏醒、防止手术后副反应和早期并发症的能力正日益受到人们的重视.临床转归中具有意义的评估，如康复质量、日常生活能力的恢复、远期并发症及生存率等方面也逐渐成为麻醉医生关注的焦点.

　　3.麻醉医生在病人的围术期管理中的作用. 包括:术前管理、术中管理和术后管理三个部分

　　(1)术前管理:术前管理包括术前评估、术前优化、术前宣教和术前准备

　　<1>术前评估

　　为提高病人围术期的安全性，手术麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断.包括全面的病史采集、详细的术前体格检查、麻醉风险评估、了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划.

　　<2>术前优化方面包括对贫血情况、术后感染可能、凝血功能以及术前血糖优化等进行适当优化.当Hb降低至≤70g/L时输注红细胞，对于具有低灌注证据的患者(如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等)，纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化;为预防术后感染，术前输注适宜抗生素，并于切皮30min前输注完毕;可通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅷa预防相关的围术期急性出血;术前控制血糖可以减轻手术应激、减轻炎症反应、减少感染、减少器官功能不全的发生率和死亡率和改善手术患者的预后.

　　<3>术前宣教

　　大多数患者在手术前都会有不同程度的恐惧感，担心手术能否成功、术后疼痛能否忍受、手术是否会发生并发症等，个别患者会产生严重的紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等，所有这些因素不可避免的产生不良应激反应，妨碍手术的实施和术后的康复.外科医生、麻醉科医生及护理人员术前对患者及其家属进行必要的心理疏导，针对具体病情，做耐心细致的解释及安慰，详细地告知康复各阶段可能的时间、促进康复的各种建议、鼓励早期口服进食及下床活动的建议等对缓解其紧张和恐惧心理，积极配合手术、平稳渡过围术期，减少术后并发症，加快术后恢复和出院十分重要.

　　<4>术前准备:术前准备包括术前用药和术前禁食禁饮

　　术前用药的目的主要是为了控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应.α2受体激动剂、β受体阻滞剂和NSAIDs具有增强麻醉和节俭镇痛药的作用，维持术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，改善患者预后并有利于早期康复.麻醉前应用α2受体激动剂如右美托咪定可减少阿片类药物应用.术前给予β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复. 择期手术的病人，午夜后就开始禁食、禁饮并成为一种常规.然而，近20年里的临床实践证明了禁食时间与误吸率无相关性，并且这种长时间的禁食制度给病人带来的心理和生理上的潜在危害日益受到关注，传统的术前禁食受到了质疑.实际上，在胃功能正常的情况下，进食固食物6h后胃即可排空， 而液体2h内即可排空.相关临床观察发现:与手术麻醉诱导前2小时自由饮

　　清液的患者相比，从半夜禁食的患者并没有减少胃内容物，及增加并发症的发生率.麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力，加速患者康复.

　　(2)术中管理

　　<1>麻醉方式的选择

　　1.局部麻醉

　　局部浸润麻醉可单独为一些浅表外科手术提供足够镇痛.可减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物需求量以及相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐(PONV)发生.术中区域阻滞可减少阿片类药物用量、早期胃肠道进食和下床活动，如采用蛛网膜下腔阻滞，合理的选择局麻药和辅助药可能缩短运动阻滞时间.与传统的鞘内局麻药剂量相比，使用小剂量的布比卡因或罗哌卡因，混合少量的阿片类镇痛药(例如舒芬太尼5~10μg)可使运动功能快速恢复.选用胸段硬膜外阻滞技术可阻断交感神经能够降低术中及术后应激反应，有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹而缩短住院时间.因此对于开放手术，与静脉注射阿片类药物为基础的镇痛效果相比，腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛，改善胃肠功能.切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术后疼痛的程度、减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求量.联合切口局部浸润麻醉可通过沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢可以达到很好的术后镇痛效果.另外，通过放置在筋膜和腹膜间的导管输入局部麻醉药的结直肠手术患者阿片类药物的需求量更少，住院时间更短.

　　2.全身麻醉

　　全身麻醉可增加患者舒适度、有效防止因手术室环境导致的心理应激产生的不良后果;静脉注射丙泊酚可降低术后PONV的发生率;麻醉维持中，吸入麻醉药地氟醚和七氟醚可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间;短效阿片类药物瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复;短效肌松药用于快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生，有利于病人快速康复.

　　3.监测麻醉

　　监测麻醉是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性.浅表的外科手术应用监测麻醉可以减少阿片类镇痛药物的需求量，减少PONV、便秘、尿潴留和其他阿片相关不良反应的发生，有利于术后快速恢复.

　　<2>麻醉监测

　　临床麻醉中的基本监测项目有氧合、通气和循环，另外，可选择监测:尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼吸末二氧化碳分压、体温、脑功能，呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心排出量、麻醉深度、超声监测等.麻醉医生通过医疗设备对患者生命指标进行快速、动态、反复的物理检测或化学检验可实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，并做出正确判断和及时处理，保证患者生命体征稳定，提高安全性和降低并发症，有利于术后快速恢复.

　　<3>液体管理

　　液体管理是麻醉管理中的重要组成部分，直接关系到患者术中安全以及术后康复.低血容量可导致重要脏器低灌注，引起相关并发症;但补液过多会导致肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症.麻醉医师在术中根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进行目标导向容量治疗避免术中、术后过多的液体输入.

　　<4>术中保温

　　术中低体温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致.低体温可导致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制及药物代谢异常等.术中体温保护需要围手术期参与人员共同完成，除了积极进行术前保温，术中保持温暖环境、使用加热毯、麻醉医生指导静脉输入加温液体及外科医生体腔冲洗液加温均能有效保护体温、降低围术期低体温并发症，有利于术后快速恢复.

　　<5>术中血糖控制

　　围术期的血糖波动常被忽视，其不利于患者术后康复，延缓患者出院，甚至可危及生命.血糖偏低时可能出现认知功能障碍，长时间的严重低血糖可导致脑死亡.作为控制围术期高血糖的关键药物，胰岛素可有效控制血糖，但是可能存在低血糖的风险，临床麻醉中，麻醉医生可以使用血气分析或者血糖仪实时监测术中血糖的变化，防治血糖波动相关并发症，加速术后康复.

　　(3)术后管理

　　<1>术后恶心呕吐

　　术后恶心呕吐是患者不满意和延迟出院的重要原因，麻醉医生降低术后恶心呕吐策略包括应用局部麻醉、避免使用吸入麻醉药、静脉麻醉药首选丙泊酚及尽量限制使用阿片类药物.另外，术前禁饮时间尽可能缩短，碳水化合物的补充对预防术后恶心呕吐的发生也有一定的作用.麻醉医生术中可选择性应用5-HT3受体拮抗药、抗组胺类药、丁酰苯类、M型胆碱能受体抑制剂、NK-1受体抑制剂、糖皮质激素类药物预防术后恶心呕吐的发生.

　　<2>术后疼痛

　　术后疼痛可能加重手术应激反应和器官功能障碍，延长患者恢复时间. 术后常用的镇痛技术包括预防镇痛和多模式镇痛.预防镇痛是在手术创伤之前应用有效的镇痛药和技术，以减轻围术期有害刺激的影响和术后的炎症反应，从而降低外周和中枢的敏化，降低术后疼痛强度，减少对镇痛药物的需求. 多种镇痛方法的联合应用的多模式镇痛可以降低患者术后镇痛药物的需求量、疼痛评分和药物的不良反应.

　　<3>术后肠麻痹

　　术后肠麻痹可延迟患者早期经口进食时间，延长住院时间.目前麻醉医生采用的多模式镇痛和非阿片类药物镇痛方法可以缩短术后肠麻痹的时间. 术中大量液体的输入可能导致肠黏膜水肿，延迟肠道功能的恢复，麻醉医生以目标导向治疗为指导方案可以有效的减少相对过多的液体输入，减少了肠黏膜水肿的机会.外周阿片受体拮抗剂可以使阿片类药物对肠道功能的副作用最小化而不影响镇痛效果. 结论加速康复外科的成功实施不是单个学科独立完成的，而是相关多学科共同合作的结果.尽管其理念已被临床广为接受并实践，但临床应用、普及相对缓慢，良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提.

　　快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，特别强调共同协作，包括外科医师、麻醉医师、护理团队、理疗医师及社会工作者等共同完成围术期的快速康复方案.麻醉医师的工作几乎涵盖了医疗工作的各个方面:临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏、重症监护、术后恢复等.随着经食管超声心动图(TEE)、超声引导下的区域阻滞、超声可视化插管技术等在麻醉镇痛中的更广泛应用及监测技术发展的无创化、精确化将会使今后的麻醉临床技术和麻醉安全达到一个更高的水平.随着快速康复外科及精准化医疗的发展，麻醉医师的角色也必将发生多元化的改变.这也将推动麻醉学科向围术期医学科转变。

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